КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Что поражает: слизистые органов пищеварения (желудка и двенадцатиперстной кишки)

Медицинская и социальная значимость проблемы

Несмотря на общепризнанную эффективность современных "противоязвенных" средств, количество таких осложнений язвенной болезни как стеноз, перфорация, кровотечение, не имеет тенденции к снижению. Высокие показатели осложнений и летальности после операций, выполняемых по абсолютным ургентным показаниям при развитии осложнений язвенной болезни, неудовлетворительные их ближайшие и отдаленные результаты – слишком высокая цена за преувеличение возможностей консервативной терапии.

За последние пять лет практически во всех странах мира отмечено увеличение количества осложнений язвенной болезни кровотечением из язвы. Данные большинства зарубежных исследователей свидетельствуют о возникновении кровотечения у 25 % больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и у 10 % – язвенной болезнью желудка. Для больных моложе 50-ти лет риск возникновения кровотечения составляет 11-13 %, а в старших возрастных группах – 24 % и более. Если кровотечение являлось первым признаком язвенной болезни, то вероятность повторного его возникновения на протяжении последующих 10 лет для мужчин составляет 64-75%, для женщин – 30-52 %. Кровотечение из желудочных и дуоденальных язв, как непосредственная причина смерти, занимает 1-е место в структуре летальности при язвенной болезни.

Приведенные данные свидетельствуют о нерешенности проблемы улучшения результатов консервативного и хирургического лечения больных с язвенным кровотечением, в частности, проблемы уменьшения общей и послеоперационной летальности.

Причины возникновения язвенной болезни

Причины возникновения язвенной болезни (ЯБ) окончательно не выяснены. В возникновении заболевания играют роль многие факторы, в т.ч. нарушения режима и характера питания (систематическое употребление острой и грубой пищи, торопливая еда и еда всухомятку, большие перерывы между приемами пищи), курение, злоупотребление алкогольными напитками, крепким кофе, психоэмоциональные перегрузки (недостаточные отдых и сон, ненормированный рабочий день, стрессовые ситуации), физическое перенапряжение. Важное место отводится наследственным и конституциональным факторам. Частота наследственной отягощенности у больных язвенной болезнью составляет 5,5% — 50%. Спровоцировать развитие язвенной болезни может длительный прием лекарственных препаратов, неблагоприятно воздействующих на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (аспирин, глюкокортикоидов, резерпина, кофеина и др.).

В последние время одной из важнейших причин возникновения язвенной болезни считают наличие в желудке бактерии H. Pylori, которая была открыта в 1984 г . австралийскими учеными,которые впоследствии получили Нобелевскую премию в области медицины. Установление связи между этой бактерией и развитием язвенной болезни многие относят к наиболее выдающимся событиям прошедшего века в медицине. H. рylori обнаруживается в желудке более чем 90% пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, и несколько реже – язвенной болезнью желудка. Этот микроорганизм способен вызывать воспалительный процесс в стенке желудка, облегчая тем самым воздействие агрессивного содержимого на его слизистую оболочку.

Учитывая отсутствия у некоторых инфицированных H. рylori пациентов язвенной болезни обсуждается возможность участия в ее возникновении генетических факторов.

Однако, по мнению некоторых ведущих гастроэнтерологов не все так однозначно. Так в условиях эксперимента можно воспроизвести гастрит, инфицируя животных H. Рylori, но не язву. С возрастом частота инфицирования H. Рylori возрастает, а частота развитья язв снижается. Остается неясным тот факт, что язва двенадцатиперстной кишки встречается чаще, хотя H. Рylori в значительно больших количествах содержится в желудке.

Наличие вопросов, сколько бы их ни было, вовсе не означает неэффективность разработанных схем лечения, которые, естественно, базируются на уже доказанных фактах: эпидемиологические данные свидетельствуют, что 100% язв ДПК и более 80% язв желудка связаны с персистированием НР; накопленный за последние годы опыт лечения язвенной болезни комбинациями антихеликобактерных средств показал, что при уничтожении (эрадикации) НР в слизистой оболочке желудка прекращается рецедивирование язвенной болезни. Опыт пятилетнего наблюдения показал, что рецидивы ЯБ наступают у 5—10% пролеченных больных (как правило, вследствие реинфекции НР), а в контрольной группе больных, не получавших антихеликобактерную терапию, язва рецидивирует в течение 2 лет в 100% случаев. Уникальный опыт получен при лечении пациентов с осложненным течением болезни. Если антихеликобактерная терапия приводила к эрадикации НР, то ни обострения язвенной болезни, ни кровотечения не повторялись в течение всего периода наблюдения (2 года). В то же время у больных, не получавших такого лечения, кровотечения рецидивировали, несмотря на проводимое традиционное противоязвенное лечение.

Читайте также:  Все, что вам нужно знать о дивертикулите

Таким образом, не следует забывать, что ЯБ является многофакторным заболеванием. В основе язвенной болезни лежит нарушение равновесия между агрессивными свойствами желудочного содержимого и защитными возможностями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лечение и профилактика язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки:

В период обострения лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки проводится в стационаре. При неосложненном течении заболевания возможно амбулаторное лечение под контролем врача-гастроэнтеролога.

При язве желудка и двенадцатиперстной кишки в основе лечения прежде всего лежат данные лабораторных исследований и общее состояние пациента.

1

Язва передней стенки желудка (антральный отдел) у пациента МедикСити

2

Две язвы луковицы 12-перстной кишки у пациента МедикСити

В нашем центре проводятся все необходимые методы диагностики, включая эндоскопическое и рентгенологическое обследования, исследование на Helicobacter pylori и др. Гастроскопию мы выполняем на новейшем оборудовании, по желанию пациента, с седацией.

В прошлом веке одной из самых распространенных методик лечения язвы двенадцатиперстной кишки была хирургическая операция. Однако после прорыва в гастроэнтерологии, связанного с открытием Helicobacter Pylori, появились современные безоперационные, терапевтические методы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Операция применяется теперь в случае возникновения внутренних кровотечений и прободных язв. Для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки применяется комплекс мер, направленных на уничтожение бактерии Helicobacter Pylori (назначаются антибиотики третьего поколения), восстановление слизистой и профилактику осложнений.

Профилактика заболевания включает в себя специальную диету с учетом индивидуальной непереносимости некоторых видов пищевых продуктов. Необходимо также (как минимум на период лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки) отказаться от вредных привычек, фаст-фуда, снизить психоэмоциональные нагрузки. Кроме того, важно исключить сопутствующие заболевания пищеварительного тракта.

Для предотвращения рецидивов пациентам с язвенной болезнью необходимо регулярно посещать лечащего врача-гастроэнтеролога и соблюдать все его рекомендации.

Фазы раневого процесса

  • Стадия очищения

При обильном гнойном отделяемом или наличии некрозов, неприятном запахе требуется очищение язвы от инфекции и мертвых тканей. Оно достигается мытьем язвы с помощью губки, намыленной хозяйственным мылом. Для отделения омертвевших тканей используется порошок химотрипсин или сетки с ферментами (парапран)", который закладываются в язву после мытья, прикрывается салфеткой. Перевязки повторяются 2 раза в день перед сном, и после пробуждения. Перед каждой перевязкой язва моется мягкой губкой с хозяйственным мылом. Поверх повязки утром одевается компрессионный чулок или гольф 2-3 класса компрессии, в крайнем случае, используется свежий эластичный бинт. Если кожа вокруг язвы экзематозно изменена , то необходимо уменьшение воспаления если имеется покраснение кожи вокруг язвы, используются гормональные мази (лоринден, фторокорт), которые наносятся тонким слоем под сухую салфетку на ночь и не втираются. Гормональные мази используются не более 5 дней.

  • Стадия заживления (грануляции)

При появлении хороших грануляций — ярко красный цвет язвы, относительная чистота, уменьшение ее глубины, требуется лечение стимулирующее заживление и защищающее грануляции от повреждения. Мы применяем специальные восковые сеточки (воскопран) поверх которых применяются мази, способствующие заживлению — олазоль, куриозин, гелевые повязки. Правила компрессии остаются прежние. Мыть язву в это время можно без губки и аккуратно. Перевязки 1 раз в день. Улучшение оттока крови — достигается приподнятым положением ноги во время сна (15-20 градусов), и обязательной компрессией чулком или бинтом во время бодрствования. Эластичная компрессия обязательно применяется при венозных язвах, при артериальных она противопоказана, так как наоборот может навредить.

  • Стадия эпителизации (окончательного закрытия новой кожей)

После того как язва начинает затягиваться используются только легкие защитные покрытия вроде той же сеточки, можно применять гелевые повязки типа "гидрокол". Если образуется небольшая сухая корочка, то удалять ее специально,не нужно. После появления молодой кожи, она отпадет сама собой. При венозных язвах, после устранения венозного застоя (склеротерапия, лазер или операция) язвенная поверхность закрывается через 2-6 недель. При артериальных язвах ситуация зависит от степени восстановления кровообращения. При хорошем кровообращении язвы обычно заживают через 1-3 месяца.

Читайте также:  Бронхит: симптомы, принципы и особенности лечения

Лечение пациента с гастродуоденальной язвой

  1. Комплекс рекомендаций по образу жизни и питанию пациента (прекращение употребления алкоголя, прекращение курения, лечебное питание с обеспечением при необходимости механического, химического и термического щажения органов пищеварения, соблюдение режима питания).
  2. Медикаментозная терапия:
    • при Нp-ассоциированных язвах проводится эрадикационная терапия инфекции Hр с последующим контролем ее эффективности; эрадикационная терапия может быть назначена пациенту эмпирически до получения результатов теста на Нр в случае, когда соблюдаются все следующие условия: язва локализуется в луковице двенадцатиперстной кишки, ранее эрадикационная терапия пациенту не проводилась, пациент не принимал нестероидных противовоспалительных средств (далее – НПВС);
    • для репарации язвы пациенту проводится антисекреторная терапия: ингибиторы протонной помпы (далее – ИПП) в стандартной дозе 1 раз в день утром натощак за 30–60 минут до еды, при выраженных клинических проявлениях допускается использование двойной дозы ИПП (прием стандартной дозы 2 раза в сутки). При стрессовых язвах (в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии организации здравоохранения) – парентеральное введение ИПП или Н2-блокаторов. Продолжительность пероральной антисекреторной терапии: 4–6 недель при дуоденальной язве или 8–10 недель при желудочной язве, либо до заживления язвы. Время проведения эрадикационной терапии является составной частью периода антисекреторной терапии. После проведения эрадикационной терапии антисекреторную терапию следует продолжать до достижения вышеуказанной продолжительности или до полного заживления язвы;
    • при выраженных клинических проявлениях, постпрандиальных симптомах допускается использование дополнительной терапии – антацидов (до 2 недель или эпизодически) и прокинетиков (домперидон 10 мг 3 раза в сутки);
    • при язвенном кровотечении как компонент комплексной терапии: 40–80 мг омепразола внутривенно болюсом, затем внутривенно непрерывно со скоростью 8 мг/час в течение 72 ч, затем 40 мг омепразола в сутки внутрь. Возможно использование других ИПП.

Контроль эффективности лечения

  • заживление язвы желудка у пациента контролируется эндоскопически в сроки 2– 8 недель от начала лечения – до полного заживления язвы. Выполняется биопсия из участка постъязвенного рубца для исключения малигнизации;
  • заживление язвы двенадцатиперстной кишки контролируется эндоскопически в сроки 2–6 недель от начала лечения. Допускается ведение неосложненной дуоденальной язвы без эндоскопического контроля в случае полноценного проведения эрадикационной терапии и купирования клинических проявлений;
  • эффективность эрадикационной терапии контролируется результатами гистологического исследования (ЭГДС с биопсией из тела желудка (2 биоптата) и антрального отдела желудка (2 биоптата)) или результатами 13С-дыхательного теста на Нр, или анализа кала на антигены Нр через 4–8 недель после окончания эрадикационной терапии и не ранее, чем через 2 недели после прекращения приема любых антибактериальных лекарственных средств или ИПП.

Пациенты с гастродуоденальной язвой относятся к группе диспансерного наблюдения Д(III) и подлежат наблюдению у врача-терапевта участкового (врача общей практики).

Объем и частота обследования при диспансерном наблюдении пациента с гастродуоденальной язвой составляют:

  • 1 раз в год: медицинский осмотр, измерение индекса массы тела (далее – ИМТ), анализ кала на скрытую кровь;
  • 1 раз в 3 года: биохимическое исследование крови (ЩФ, ГГТП, общий белок, амилаза, ХС, железо);
  • по показаниям: ЭГДС; УЗИ ОБП, рентгеноскопия желудка, врачебная консультация врача-гастроэнтеролога, врача-хирурга.

Сроки диспансерного наблюдения пациента гастродуоденальной язвой

  • при персистировании инфекции Hp, постоянном приеме НПВС или антиагрегантов пациент наблюдается врачом-терапевтом участковым (врачом общей практики) в группе диспансерного наблюдения Д(III) постоянно;
  • при отсутствии инфекции Hp, приема НПВС или антиагрегантов и отсутствии в последние 3 года рецидивов язвы, скрытой крови в кале и «симптомов тревоги» (снижение массы тела, анемия) пациент переводится в группу диспансерного наблюдения Д(II).

Пациенты с хронической язвой желудка относятся к группе риска по раку желудка.

Критериями эффективности лечения и диспансерного наблюдения пациента при гастродуоденальных язвах являются: отсутствие язвенных дефектов, поддержание нормального статуса питания, снижение нетрудоспособности, предотвращение рецидивов и осложнений, раннее выявление осложнений.

Лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Проводится по тем же принципам, что и при язве желудка: эрадикация helicobacter pylori и регенерация язвы. На время лечения следует отказаться от курения и употребления алкогольных напитков. Медикаментозная терапия включает антибактериальные препараты широкого спектра действия и проводится в течении двух недель. С целью снижения гиперсекреции желудка применяют так называемые ингибиторы протонной помпы. Для этого же используют Н2-гистаминовые блокаторы. Для облегчения боли назначают гелевые антациды с анестетиками. Применяют и такие гастропротекторы, как «Де-нол» и «Вентер». Активный курс лечения в среднем занимает около 2-х недель, после чего рекомендуется поддерживающая терапия и соблюдение режима питания. Соблюдая все врачебные рекомендации, можно полностью вылечиться от язвы. Бывают случаи, когда консервативное лечение не приносит результата или развиваются опасные для жизни осложнения, тогда проводят хирургическое лечение в виде иссечения или ушивания язвы.

Читайте также:  Есть ли альтернативы силикону при увеличении груди?

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

  • Эзомепразол (ингибирующее протонный насос и противоязвенное средство). Режим дозирования: внутрь, запивая небольшим количеством воды в дозе 20 мг 2 раза в день в течение 2-3 нед.
  • Омепразол (ингибирующее протонный насос и противоязвенное средство). Режим дозирования: внутрь, запивая небольшим количеством воды в дозе 20 мг 2 раза в день в течение 2-3 нед.
  • Амоксициллин (бактерицидное антибактериальное средство). Режим дозирования: внутрь в дозе 1000 мг 2 раза в сутки в течение 2-3 нед.
  • Кларитромицин (антибактериальное средство широкого спектра). Режим дозирования: внутрь в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 2-3 нед.
  • Фуразолидон (противомикробное, противопротозойное средство). Режим дозирования: внутрь, после еды по 100-200 мг 2 раза в сутки.
  • Метронидазол (противоязвенное, противомикробное, противопротозойное средство). Режим дозирования: внутрь, во время или после еды, не разжевывая, в дозе 500 мг 2 раза в сутки.
  • Вентер (гастропротективное средствуо). Режим дозирования: внутрь, за 30 мин. — 1 ч до еды по 1 г перед завтраком, обедом и ужином и на ночь. Таблетки следует проглатывать целиком, запивая небольшим количеством воды. Курс лечения 4-6 нед. (может быть продлен до 12 нед.).

Синдромы при язве желудка

Болезнь может сопровождаться несколькими типичными синдромами.

  1. Болевой синдром. Он считается основным симптомом язвенной болезни. Живот может болеть после приёма пищи, по ночам, на фоне голодания. Часто боль является сильной и появляется приступами. Если развиваются осложнения, которые затрагивают поджелудочную железу, боль может распространяться на область поясницы или спины.
  2. Диспептический синдром. Основное проявление — изжога, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой кислым содержимым желудка, отрыжкой с кислым запахом. При диспептическом синдроме могут развиваться запоры.
  3. Синдром неспецифической интоксикации. Это набор проявлений общего недомогания. Среди них слабость, быстрая утомляемость, головная боль, потливость, нарушения сна.
  4. Синдром Золлингера-Эллистона. Это опухоль поджелудочной железы с высокой секрецией гастрина. Гормон гастрин увеличивает выработку соляной кислоты, слизистые органов пищеварения повреждаются, образуются язвы. Синдром проявляется поносами, продолжительными болями. Они локализованы в верхней части живота, и обычное противоязвенное лечение не снимает их.

Список источников

  1. Бабаджанов Б.Р. Комплексная терапия длительно незаживающих трофических язв / Б.Р. Бабаджанов, И.Ю. Султанов // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2002. — № 3.
  2. Богачев В.Ю. Местное лечение венозных трофических язв / В.Ю. Богачев [и др.] // Consilium medicum. – 2001. – № 2. – С. 45–50.
  3. Богданец Л.И. Местное лечение венозных трофических язв / Л.И. Богданец [и др.] // Гедеон Рихтер. – 2000. – № 2. – С. 58-60.
  4. Дубровщик О.И. Трофические язвы венозного генеза: современные возможности лечения / О.И. Дубровщик [и др.] // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. — 2016. — № 2. — С. 107-111.
  5. Кириенко А.И. Лечение трофических язв венозной этиологии / А.И. Кириенко // Consilium medicum. – 2000. – Т.2. – № 4.
  6. Комарова Л.Н. Результаты лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей за 10 лет / Л.Н. Комарова [и др.] // Архивъ внутренней медицины. — 2018. — № 3. — С. 215-218.
  7. Круглова Л.С. Трофические язвы венозного генеза / Л.С. Круглова [и др.] // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2014. — № 1. — С. 21-25.
  8. Оболенский В.Н. Трофические язвы нижних конечностей — обзор проблемы / В.Н. Оболенский [и др.] // Русский медицинский журнал. — 2009. — № 25. — С. 1647-1663.
  9. Туркин П.Ю. Венозные трофические язвы: современное состояние вопроса / П.Ю. Туркин [и др.] // Лечебное дело. — 2018. — № 1. — С. 41-45.