Лекарственно-индуцированная тромбоцитопения

Нарушения ритма сердца (аритмии сердца) — аномалии частоты, регулярности или места возникновения возбуждения, а также нарушения проведения импульсов, включая изменение нормальной последовательности активации предсердий и желудочков.

Эпидемиология

Хотя тромбоцитопения является побочным эффектом многих ЛС, она наблюдается все же редко. Точная частота лекарственноиндуцированной тромбоцитопении неизве ст на, но приблизительно составляет 10 случаев на 1 млн человек в год [3,6]. Риск развития тромбоцитопении варьируется в широких пределах и зависит от конкретного препарата. Например, при лечении триметопримом/сульфаметоксазолом (ко-тримоксазолом) риск тромбоцитопении достигает 38 случаев на 1 млн пациентов, а при приеме хинина или хинидина – 26 случаев на 1 млн пациентов [6].

Как работает сердце человека

У каждого человека сердце имеет 4 камеры: 2 желудочка и 2 предсердия. Здоровое сердце ритмично сокращается и расслабляется. Изначально кровь по венам поступает в предсердия, после чего они сжимаются и кровь выталкивается через клапаны в расслабленные желудочки. После этого подходит очередь сокращаться желудочкам. В результате кровь из них поступает в аорту и легочную артерию, а клапаны не дают ей вернуться обратно в предсердия. Наступает короткая пауза, в течение которой кровь из вен снова подается в предсердия и цикл повторяется. Таким образом, сокращения камер занимают около 0,43 секунд, а период отдыха – 0,4 секунды. Поэтому сердце взрослого человека успевает совершить в среднем 70 циклов в минуту.

Как работает сердце человека

За своевременность сердечных сокращений отвечает проводящая система. Она представляет собой комплекс атипичных мышечных волокон, расположенных внутри сердца: синусо-предсердный и предсердно-желудочковый узлы. Именно они под действием образующихся в мышечных клетках сердца импульсов обеспечивают автоматизм работы главной мышцы человеческого тела.

Синусо-предсердный узел называют водителем ритма первого порядка или главным. Он образован небольшим скоплением кардиомиоцитов (особых мышечных клеток). Они генерируют электрические импульсы, которые передаются по нервным волокнам в левое предсердие, откуда по специальным анатомическим образованиям проходят в желудочки. Это гарантирует первоначальное сокращение предсердия, а затем желудочка, т. е. нормальную работу сердца.

Как работает сердце человека

ВИДЫ ТАХИАРИТМИЙ

В зависимости от камер сердца, которые задействованы в патологическом процессе, выделяют такие виды тахикардии: предсердная и желудочковая. Особенно опасна фибрилляция желудочков, которая в большинстве случаев заканчивается летальным исходом.

Синусовая тахиаритмия — это предсердная форма аритмии. Связана она с неправильной работой синусового узла (части проводящей системы сердца, находящейся в правом предсердии). При данной разновидности патологии частота сердцебиения составляет более 100 ударов в минуту. Сердце бьется учащенно постоянно, даже в состоянии покоя; иногда пульс не становится реже даже во время сна.

Пароксизмальная тахикардия — та, которая возникает в виде приступов. Она может быть как предсердной, так и желудочковой. Частота сердечных сокращений при пароксизмальной тахиаритмии — от 150 до 220 сокращений в минуту. Разновидности пароксизмальной тахикардии: суправентрикулярная, трепетание или фибрилляция предсердий либо желудочков.

  • Трепетание — ритмичные сокращения предсердий либо желудочков с частотой 200–300 в минуту.
  • Фибрилляция — хаотичные сокращения камер сердца частотой более 300 в минуту.
Читайте также:  Вегето-сосудистая и нейроциркуляторная дистония

ТАХИАРИТМИЯ: ПРИЧИНЫ СЕРДЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ

Причины аритмии с ускоренным сердцебиением можно разделить на 2 группы — это интракардиальные, которые связаны с болезнями сердца, к ним относятся сердечная недостаточность в хронической форме, ишемия сердца, миокардит, инфаркт миокарда в анамнезе, кардиомиопатия; и вторая группа — экстракардиальные причины, связаны с нарушениями функционирования других органов, такие как анемия, гипотония, прием лекарственных препаратов, учащающих сердцебиение, кровопотеря, гипертиреоз (болезнь щитовидной железы), повышение температуры при воспалительных заболеваниях, нейроциркуляторная или вегетососудистая дистония. Тахиаритмия этого типа чаще возникает в связи с экстракардиальными факторами.

Факторы, которые провоцируют предсердную пароксизмальную тахикардию, трепетание и фибрилляцию предсердий:

  1. экстракардиальные (гипертиреоз, хронические заболевания почек, апноэ (остановка дыхательных движений) во сне, гипертония, алкоголизм, ВИЧ-инфекция);
  2. интракардиальные (сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, порок митрального клапана, перикардит, миокардит, аномалии межпредсердной перегородки, дилатационная или гипертрофическая кардиомиопатия).

Причины желудочковой тахиаритмии, трепетания и фибрилляции желудочков: инфаркт миокарда, ишемия, миокардит, WPW-синдром, LGL-синдром, кардиомиопатия.

АВ-блокада

АВ-блокада развивается, когда сердце частично или полностью прекращает проводить импульс от предсердия к желудочкам. Из-за этого сердечный ритм сбивается, органы и ткани не получают достаточного количества крови и кислорода.

Симптомы. При заболевании развиваются:

  • слабость, одышка;
  • стенокардия – боль в грудине;
  • головокружение, потемнение в глазах;
  • брадикардия – уменьшение частоты сердцебиения до 30-50 ударов в минуту.

Диагностика и лечение. АВ-блокаду диагностируют на ЭКГ и эхокардиографии. Если проблема появилась из-за приема некоторых медикаментов (например, папаверина или дротаверина) для ее устранения достаточно прекратить принимать препараты. Если есть сопутствующие сердечные болезни, назначают β-адреностимуляторы, в тяжелых случаях имплантируют кардиостимулятор.

Диагностика тахикардии

— Владислав Олегович, какие методы диагностики используют для подтверждения диагноза?

— При жалобах на учащенное сердцебиение врач-кардиолог:

  • анализирует симптоматику пациента;
  • проводит физикальный осмотр больного;
  • собирает общий анамнез пациента и анамнез ближайших кровных родственников (для выяснения наследственности);
  • назначает лабораторные и инструментальные исследования.

Электрокардиограмма помогает диагностировать почти все виды тахикардии

— Какие инструментальные исследования используют для подтверждения диагноза?

Диагностика тахикардии

— Все зависит от конкретного случая и вида тахикардии. В некоторых случаях достаточно будет ЭКГ исследования, а при невыясненной этиологии назначаются сложные и специфические тесты. Приведу сравнительную таблицу диагностики некоторых видов тахикардии.

Таблица № 1. Методы исследования тахикардии:

Тип тахикардии Метод исследования Цель исследования
Прогрессирующая Электрокардиограмма На экг тахикардия прогрессирующего типа диагностируется по частоте сердечных сокращений.
Эхокардиография Оценка функциональности левого желудка – фракция выброса, состояние структур сердца.
Веретенообразная Электрокардиограмма На экг тахикардия веретенообразного типа выявляется при помощи нерегулярности синусового ритма, желудочковой экстрасистолы, отклонение эл. Оси сердца
УЗИ сердечной мышцы Наличие органического поражения тканей
Рентгенография грудной клетки Исключение легочных патологий
Дополнительные исследования Хлтеровское исследование, общие лабораторные анализы
Мерцающая Электрокардиография Наличие фибрилляции предсердий, нерегулярного сокращения желудочков.
Эхокардиография Фиксация размера левого желудочка и предсердия, толщины стенки.

Наличие органического поражения клапанов, перикарда и кардиомиопатии.

Рентген грудины Для исключения легочных патологий, определения контуров сердечной мышцы его размеров и расположения.
Лабораторные исследования Количественное содержание электролитов, гормонов щитовидки.
Дополнительные исследования (при необходимости) Тесты с физической нагрузкой, черезпищеводная эхокардиография
Экстремальная Электрокардиограмма Частота сердечных сокращений, амплитуда и длительность зубцов и интервалов.
Дополнительные методы исследования (при необходимости) Эхокардиография, магниторезонансная томография, рентген груди.
Экстрасистолическая Электрокардиография  Исследование желудочковых экстрасистол (комплекс QRS расширен, перед экстрасистолическим сокращением не определяется зубец Р, при этом зубцы Т дискордантны)

Предсердная тахикардия на экг и пароксизм предсердной тахикардии — внеочередные сердечные комплексы, зубцы Р могут сливаться с зубцами Т

Ритмичная Электрокардиография Исследование синусового ритма, частоты сердечных сокращений, расширение желудочков
Электрофизиологическое Расположение эктопического очага
Гормональная Электрокардиография Для подтверждения синусового ритма, изменения QRS или желудочкового комплекса
Анализы на концентрацию определенных гормонов (вид гормонов на усмотрение эндокринолога) Выявление отклонений от нормы гормонального фона
Идиопатическая Комплексное инструментальное и лабораторное исследование Исключение следующих патологий: анемия, гипогликемия, перикардит, миокардит, инфаркт миокарда, пневмоторакс.
Ортостатическая Тестирование при помощи поворотного стола Контроль повышения частоты сердечных сокращений (при увеличении ЧСС до 120 за первые 10 минут диагноз подтверждают)
Тест на определение норадреналина в венозной плазме Подтверждение диагноза при количественном содержании гормона 600нг/мл
Дополнительные исследования (при необходимости) Лабораторные анализы на глюкозу, гормоны щитовидной железы.

ЭКГ, холтеровский мониторинг.

Видео в этой статье – диагностика тахикардии:

Лечение

Как уже было отмечено, нарушения ритма сердца могут быть симптомом, а не самостоятельным заболеванием. Потому нужно лечить болезнь, которая вызвала аритмию, прежде всего. И корректировать факторы, которые влияют на электрическую стабильность миокарда.

Антиаритмические методы лечения включают:

  • прием антиаритмических лекарств
  • электроимпульсную терапию
  • электрическую кардиостимуляцию
  • имплантацию портативных кардиовертеров-дефибрилляторов
  • радиочастотную катетерную абляцию
  • хирургические методы

Выше названные методы направлены на предотвращение жизнеопасных аритмий, устранение симптомов, связанных с аритмией, и улучшение качества жизни человека. Антиаритмические препараты увеличивают порог ПД, увеличивают ПД клеток миокарда в фазе 0 наклона, увеличивают продолжительность реполяризации и т.д.

Классификация Е. Воган-Вильямса, разработанная в 1970 году и измененная Б. Сингхом и Д. Харрисоном в 1984 году, предлагает выделять четыре классы антиаритмических лекарств:

  • I — мембраностабилизирующие средства
  • II — р-адреноблокаторы
  • III — препараты, преимущественно блокирующие калиевые каналы и удлиняющие фазу реполяризации
  • IV — препараты, преимущественно блокирующие медленные кальциевые каналы

Основные представители блокаторов натриевых каналов:

  • Прокаинамид
  • Хинидин
  • Аймалин
  • Дизопирамид
  • Мексилетин и пр.

Эффективные р-адреноблокаторы для лечения нарушений ритма сердца:

  • Метопролол
  • Атенолол
  • Надолол
  • Пропранололл

Преператы, удлиняющие реполяризацию:

  • Соталол
  • Амиодарон
  • Дофетилид*7
  • Дронедарон

Блокаторы медленных кальциевых каналов:

  • Дилтиазем,
  • Верапамил.

Многие исследователи и практикующие медики считают, что это неполное деление. В ней нет таких антиаритмических препаратов как дигоксин, аденозин и атропин. Также в классификацию Е. Воган-Вильямса не вошел препарат под названием ивабрадин, который применяется для лечения при синусовой тахикардии. Вследствие приема антиаритмических препаратов (ААП) могут возникнуть побочные эффекты, которые делят на экстракардиальные и кардиальные. К первым относят связанные с передозировкой или замедлением метаболизма препарата и имеющие идиосинкразический характер. Примером второй группы может быть сердечная недостаточность.

Немедикаментозное лечение аритмий

Актуальны такие методы немедикаментозной терапии нарушений сердечного ритма:

  • временная и постоянная электрокардиостимуляция;
  • электроимпульсная терапия;
  • имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов;
  • радиочастотная катетерная абляция;
  • хирургическая коррекция нарушений ритма сердца.

Электроимпульсная терапия купирует пароксизмальные формы тахиаритмий и восстановливает синусовый ритм. Показаниями к применению данного метода являются приступы желудочковой и наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, при которых происходят выраженные нарушения кровообращения; пароксизмы трепетания и фибрилляции предсердий и фибрилляция и трепетание желудочков.

Электрокардиостимуляция — метод, который заключается в применении искусственного водителя сердечного ритма. Он вырабатывает импульсы определенной формы, силы, частоты и длительности. Чаще всего этот метод выбирают при синусовой брадикардии менее 40 в минуту, АВ-блокаде II и III степени и т.д. Электростимуляция сердца может быть постоянной или временной. При постоянной имплантируют ЭКС с электродами.

Катетерная абляция с использованием энергии радиочастотного тока — метод, суть которого заключается сначала в определении уязвимого звена аритмии, потом в подводке к нему через трансвазальный катетер зонда-электрода, на который с помощью внешнего электрического генератора подают радиочастотный ток. Вырабатываемая энергия приводит к точечному нагреванию и разрушению определенных структур сердца.

Профилактика

Профилактика патологии всегда направлена на раннее ее обнаружение, терапию основного заболевания и устранение факторов, повышающих вероятность развития приступов. Обо всех мерах вам расскажет наш специалист.

Общие рекомендации сводятся к:

  1. Отказу от вредных привычек. Обязательно нужно бросить курить и не злоупотреблять алкоголем.

  1. Умеренным и правильным физическим нагрузкам. Как правило, при патологиях сердечно-сосудистой системы и склонности к ним рекомендуют совершать пешие прогулки на свежем воздухе, заниматься плаванием и гимнастикой.

  1. Диете. При склонности к патологиям сердечно-сосудистой системы следует отказаться от кофе и крепкого чая, жирных, жареных и соленых блюд.

  1. Сокращению стрессовых ситуаций.

  1. Налаживанию режима работы и отдыха. Следует спать не менее 8 часов в сутки.

Вторичные меры профилактики сводятся к сокращению рисков повторения приступов.

Они заключаются в приеме:

  1. Антиаритмических препаратов.

  1. Седативных средств.

Кроме того, очень важно своевременно обнаружить все причины патологического процесса. Для этого следует пройти полную диагностику, которая не ограничивается только ЭКГ.