Будет двойня: в каких случаях избежать кесарева не получится

— Наследственность. Беременность двойней или тройней чаще встречается среди тех, у кого в семье уже были случаи многоплодной беременности. 

Классификация

Клиническая классификация

По зиготности: — Монозиготные, идентичные, однояйцевые (1/3часть всех двоен). Имеют идентичный генотип, поэтому  однополые. Сходство гентической «композиции» связано с ранним делением яйцеклетки, оплодотворенной одним сперматозоидом, на две клеточные массы, содержащие идентичную генетическую информацию. — Дизиготные, двуяйцевые, неидентичные (2/3 всех двоен). Образуются при оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами, вследствие чего каждый эмбрион получает генетический материал отдельно как от матери, так и от отца.

По типу хориальности (плацентации) выделяют: 1. Дихориальная  —  диамниотическая (две плаценты – 80%) 2. Монохориальная (одна плацента – 20 %): — монохориальная,  диамниотическая; — монохориальная,  моноамниотическая.

Зависит от обстоятельств

Роды двойняшек всегда связаны с повышенным риском. Двум малышам требуется вдвое больше питательных веществ, и, если выяснится, что в состоянии детей есть отклонения от нормы, естественные роды могут стать для них слишком серьезным испытанием. Доктор учтет также паритет (рожала ли женщина раньше), были ли во время беременности и родов осложнения, состояние здоровья будущей мамы, ее возраст, габариты двойняшек и другие детали.

Когда малыши живут в матке независимой друг от друга жизнью, то есть это бихориальная, биамниотическая двойня, у каждого отдельный плодный пузырь и собственная плацента, это идеальный вариант и мечта любого акушера-гинеколога. Такие роды связаны с наименьшим риском. В большинстве случаев они проходят естественным путем. Скорее всего, естественным путем пройдут роды бихориальной, биамниотической двойни у совершенно здоровой женщины, беременность которой прошла практически без осложнений, если они правильно расположены в матке — продольно и головкой вниз. Учитываются и параметры малышей: вес каждого ребенка должен быть больше 1800 г, но меньше 3500 г. Также у детей не должно быть гипоксии, а срок беременности должен быть больше 32 недель.

Если плацента одна на двоих, но плодные пузыри разные, это обстоятельство затруднит течение родов, но не более того. С наибольшим риском для мамы и малышей связаны беременность и роды монохориальной и моноамниотической двойни, когда у малышей общая не только плацента, но и плодный пузырь. Это очень редкий случай и прямое показание к операции.

Причины многоплодной беременности

Многоплодная беременность – это развитие в утробе женщине одновременно нескольких плодов. За последние десятилетия по статистике число таких беременностей выросло в несколько раз. Первое место по частоте занимает появление двойни, второе место – тройня, на третьем месте – рождение сразу четверых детей. Появление большего количества за одни роды встречается крайне редко.

Учёные активно работают над выяснением причин такого зачатия и выделяют несколько основных:

  • Большая вероятность многоплодия по наследственной линии, особенно у женщин;
  • В организме женщины повышено количество гормона, который способствуют развитию и формированию одновременно нескольких яйцеклеток. Это может из-за наследственности, употребления гормональных препаратов, из-за стимулирования овуляции, индивидуальной особенности организма;
  • Высокий процент многоплодной беременности при зачатии с помощью ЭКО. В женский организм подсаживается несколько яйцеклеток и поэтому часто оплодотворяются и закрепляются сразу несколько;
  • При повторном вынашивании повышается вероятность многоплодия;
  • Женщины в возрасте от 35 лет, это связано с гормональным фоном и снижением овуляции;
  • Индивидуальные особенности репродуктивной системы.

Эта тема одна из актуальных в акушерстве, и до сих пор врачи ведут массовые исследования, изучают и причины такого явления.

Информационный материал

Согласно формуле Геллина роды встречаются 1 раз на 80 двойней, 1 раз на 80 в кв. (6400) тройней, 1 раз на 80 в куб. ( 51200) четверней. Различают двойни двуяйцевые, образовавшиеся от оплодотворения двух яйцеклеток, и однояйцевые, образовавшиеся из одной яйцеклетки, в результате атипического дробления яйца. Соотношение двуяйцевых к однояйцевым 1:10. Течение многоплодной беременности чревато осложнениями:

1) преждевременные роды (50%);

2) гестозы беременных встречаются значительно чаще, чем при одноплодной беременности;

3) многоводие — довольно частое осложнение. Диагностика многоплодия в первой половине беременности без дополнительных методов исследования довольно трудна, легче во второй половине беременности. При этом обращается внимание на несоответствие размеров матки сроку беременности, одышку, варикозное расширение вен на нижних конечностях, вульвы довольно рано. Окружность живота больше 100 см. При пальпации много мелких частей, две головки. Три и более крупных частей. При больших размерах живота предлежит маленькая головка. При аускультации — два и более фокусов сердцебиения, зона молчания между ними. Различная частота сердцебиения. Высоты стояния дна матки больше, чем при одноплодной беременности. Характерная форма матки седлообразная (углубление в области дна). Наличие на матке продольной или поперечной, или косой борозды, в зависимости от положения плодов.

Читайте также:  Цикл месячных: норма, причины нерегулярного цикла, как с ними бороться

Варианты возможных положений плодов: 1. Оба плода в продольном положении.

2. Оба плода в поперечном положении.

3. При продольном положении плодов они могут быть в разных предлежаниях: оба в головном, один в головном, другой в тазовом и наоборот.

Из дополнительных методов исследования используется УЗИ.

Течение родов при многоплодии чревато осложнениями:

1. Слабость родовой деятельности. Затянувшийся первый период родов. Затянувшийся второй период родов.

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, выпадение плаценты после рождения 1 плода до рождения второго, внутриутробная смерть второго плода.

3. Поперечное положение второго плода.

4. Коллизия близнецов.

5. Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах, вследствие гипотонического состояния матки.

6. Субинволюция матки в послеродовом периоде. Прогноз родов при многоплодии менее благоприятен, чем при одном плоде.

Ведение родов: в первом периоде необходимо внимательно наблюдать состояние роженицы и плодов. Если имеется многоводие показано вскрытие плодного пузыря при открытии шейки матки на 4 см. и медленное выпускание вод. После рождения первого плода, вскрытие плодного пузыря второго плода через 15-20 мин. Уточнить положение , предлежание второго плода, выслушать сердечные тоны. При показаниях родоразрешающие операции: кесарево сечение, наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец, акушерский поворот при поперечном положении второго плода. Особо опасный третий период родов и ранний послеродовый период. При появлении кровотечения немедленное вмешательство (ручное отделение плаценты, ручное обследование полости матки).

После рождения последа произвести тщательный осмотр для выяснения целости долек и оболочек и вида двойни — одно- или двуяйцевая. В послеродовом периоде — тщательное наблюдение за родильницей, профилактика и лечение субинволюции матки.

Основная литература:

1. Фукс М.А. Многоплодная беременность, акушерская тактика. – М., 1988.

2. Бодяжина В.И. и др. Акушерство: Учебник для студентов медицинских институтов. – Курск: Арендное предприятие «Курск», 1995. 

3. Айламазян Э.К. Акушерство: Учебник для студентов медицинских институтов. – С-Петербург: «Специальная литература», 1997.

Дополнительная литература:

1. , Клиническое акушерство, Минск, 1997. – С. 371-373.

2. Родовой блок, М., 2001. —  С. 111-126.

  Тестовый контроль знаний студентов

1. Форма живота при многоплодии?

1) Овоидная.

2) Шаровиднзя.

3) Поперечно-овоидная.

4) Неправильная.

5) Нет верного ответа.

2. Назовите осложнения во время беременности при многоплодии?

1) Разрыв матки.

2) ПОНРП.

3) Варикозное расширение вен вульвы и нижних конечностей.

4) Тяжелый гестоз 1 и 2 половины беременности

5) Верно 3 и 4.

3. Наиболее частые осложнения в родах при многоплодии?

1) Разрыв матки.

2) Поперечное положение плода.

3) Первичная слабость родовой деятельности.

4) Вторичная слабость родовой деятельности.

5) Нет верного ответа.

4. Тактика врача при поперечном положении 1 плода при многоплодных родах?

1) Классический поворот 1 плода с последуюшей экстракцизй за тазовый конец.

2) Кесарево сечение в экстренном порядке.

3) Роды вести консервативно, провести операцию метрейриза.

4) Классический поворот на ножку 1 плода.

5) Роды вести консервативно.

5. Через какой промежуток времени после рождения 1 плода вскрывают плодный пузырь 2 плода при многоплодных родах?

1) Через 3 мин.

2) Через 5 мин.

3) Через 10 мин.

4) Через 15-20 мин.

5) Сразу после рождения первого плода.

Результаты и обсуждение

Мальчиков в нашей когорте родилось несколько больше, чем девочек: 27 539 (52,6%) и 24 818 (47,4%) соответственно.

При сравнении показателей массы и длины тела новорожденных из монохориальных и бихориальных двоен достоверных отличий не выявлено (рис. 2), поэтому мы решили оценить отличия данных показателей новорожденных из двоен и новорожденных от одноплодной беременности.

Результаты и обсуждение

Как и вес, длина мальчиков от многоплодной беременности до 31-й нед. практически идентична таковой при одноплодной беременности, а после этого срока показатели начинают все больше различаться.

Аналогичные отличия отмечались при сравнении девочек от одноплодной и многоплодной беременностей (рис. 3).

Результаты и обсуждение

При сравнении средней массы девочек от многоплодной и одноплодной беременностей на сроке 30 нед. показатели отличаются на 100 г (р=0,14), на сроке 34 нед. — на 200 г (р<0,05), на сроке 38 нед. — на 400 г (р<0,05). У мальчиков при сравнении тех же показателей на сроке 30 нед. разница составила 60 г (р=0,23), на сроке 34 нед.— 200 г (р<0,05), на сроке 38 нед. — 300 г (р<0,05).

Таким образом, полученные нами данные несколько отличались от результатов работы T. Ghi et al.: в нашей работе при сравнении антропометрических показателей новорож­денных от многоплодной и одноплодной беременностей отличия появляются на 30-й нед. гестации. Представленные в нашей работе номограммы массы новорожденных от многоплодной беременности в целом лишь незначительно отличаются от номограмм у авторов из Словении и Польши (табл. 1 и 2).

Результаты и обсуждение

Была обнаружена интересная закономерность: девочки из однополой бихориальной двойни в среднем меньше, чем девочки из разнополой бихориальной двойни (p=0,005) (рис. 4). Вполне вероятно, что в разнополой двойне развивающийся плод мужского пола посредством выработки анаболического гормона тестостерона ускоряет рост плода женского пола. Похожая тенденция ранее описана другими исследователями [22, 23].

Результаты и обсуждение

В результате проведенного анализа из 901 пары близнецов 763 (84,7%) пары развивались конкордантно, т. е. внутрипарная разница в весе была <20%, а у 138 (15,3%) пар близнецов имелись весовые признаки диссоциированного развития (>20%).

Читайте также:  Опухоли мозга у детей: как не пропустить и что делать

При детальном анализе случаев с диссоциацией чаще дискордантное развитие близнецов наблюдалось при преждевременных родах, снижаясь к срочным родам почти в 2 раза. При этом у новорожденных на сроках 22–25 нед. диссоциированное развитие не встречалось, что, вероятно, связано с тем, что суммарный вес плодов не превышает функциональных возможностей матки. При родах на сроках 26–28 нед. диссоциация встречалась у 6 из 29 (20,7%) двоен. При родах на сроках 29–32 нед. этот показатель составил 16 из 73 (21,9%). В 33–36 нед. беременности диссоциация наблюдалась в 51 из 275 (18,5%), а при своевременных родах — в 65 из 504 (12,9%) двоен. Этот факт можно объяснить тем, что при недоношенной беременности во многих случаях именно задержка роста одного из плодов послужила показанием к родоразрешению.

По номограммам для одноплодных новорожденных СЗРП встретился у 124 новорожденных, а по представленным нами номограммам для двоен СЗРП встретился у 74 новорожденных, причем данная разница представлена за счет двоен, рожденных после 32 нед. беременности.

Результаты и обсуждение

Мое несостоявшееся КС, или мои естественные роды двойни — естественные роды двойни

  • Только одно ‘но’- на УЗИ в 22 недели выяснилось, что первый ребеночек, который ближе к выходу, лежит в тазовом((((((  В 32 недель он остался в том же положении… И в 35 недель, которых я очень ждала, он не перевернулся. Врачи сказали, что шансов на переворот крайне мало. Я очень расстроилась, т.к. очень хотела родить сама.
  • При этом второй малыш лежал головой. Прочитав все возможное в интернете о таком предлежании (1 в тазовом, 2 в головном) я естественное перепугалась и передумала рожать сама — это самое опасное положение для двойни! Есть риск, что младенцы зацепятся головками, и тогда не выживет никто из них!!!

[su_quote]Тоже самое мне сказали в первом роддоме, куда я ходила подписывать обменку. Сказали- только КС! Рассказали страшный случай с трагическим концом, когда женщина настаивала на ЕР с таким предлежанием… Я поплакала еще разок и смирилась.[/su_quote]

  • Но получилось так, что с тем роддомом не получилось, и я подписала в другом… тамошний врач (как ни странно) очень удивился, что я хочу КС, и рекомендовал мне ЕР, т.к.
  • дети, лежащие каждый в своем ‘мешке’ никак не могут зацепиться головами! (у меня ди-ди двойня)
  • Я уже не знала кому верить, но детьми рисковать не хотела! Мальчики, да еще в тазовом, да еще второй в головном- ‘Только КС’- твердо решила я =)))
  • [su_box title=’Совет’ style=’glass’ box_color=’#FFDB00′ radius=’5′]
  • Плановое КС должно было случиться после 38 недель. В тот день, когда я должна была ехать договариваться с врачом, я как обычно встала утром и пошла в туалет. После того, как я сделала свои дела, у меня по ногам что-то потекло… Воды!!! Время было 9-25 утра. Зову мужа, в срочном порядке едем в роддом!!!

[/su_box]Надо сказать, пока я ехала на скорой, у меня начались лееегкие такие схватки, я даже не понимала- схватки это или нет. В 10-10 примерно мы оказались в роддоме. Та самая врач принимает меня, смотрит- малыш по-прежнему лежит попкой. Она говорит, что у нас есть еще 5-6 часов и вызывает откуда-то анестезиолога, который должен сделать мне спинальный начинают готовить к операции. Заполняют документы, заставляю сходить в туалет, потом делают клизмы, бреют живот…….. Лето, в роддоме полно народу, а женщина в приемном покое только одна, поэтому все это происходит очень долго. Мои схватки становятся все сильнее, мне надо принять душ, а воды ледяная, тетка из приемного покоя орет (вот овца!)…Я терплю и у меня в голове только 2 мысли:- когда же мне уже сделают наркоз и мне станет не больно???- как обидно перенести столько боли и даже не родить самой!

  • Повторюсь,больше всего я ждала анестезии!!! Схватки усиливались, и вообщем согласие на кесарево я подписывала уже ничего не соображая.
  • Тут- о чудо- спустя 1,5 часа появляется мой врач! Я ждала ее, как голодный в пустыне ждет дождя! К тому моменту я не могу уже говорить, выражаясь только стонами и криками. Снова смотрит меня на кресле… и сильно меняется в лице.
  • Зовет какую-то женщину, говорит ‘Час назад у нее было 2 пальца, а сейчас полное раскрытие’. Мне говорят — ‘Не сиди, ты на ребенке сидишь’.
  • Кстати, я рожала первый раз, и абсолютно не понимала, что происходит. Я по прежнему ждала анестезию. Меня привезли прямо в операционную, и стали говорить, чтобы я покакала… Я пыталась объяснить им, что мне уже сделали клизму, но все-таки тужилась.
  • Мне поставили капельницу и я очень обрадовалась — вот он, долгожданный наркоз!!! (Кстати боль и правда прошла).

[su_box title=’Обратите внимание’ style=’glass’ box_color=’#4573D5′ radius=’5′]Я попыталась ‘покакать’ пару раз, врач подавил мне на живот- и вот, о чудо!!!!!!!! В 12-25 родился мой первый ребенок!!!!!!!!! Только тогда я осознала, что я РОЖАЮ! Мне показали его- он смотрел на меня таким же непонимающим взглядом, как и я на него =)))) Второго я родила в головном за 2 потуги в 12-27.[/su_box]

  • В итоге малыши родились с весом 2590 и 2690 в 36,5 недель, но нам поставили срок 38 недель и признали доношенными. И я очень рада, что родила сама! Из-за тазового мне, конечно, сделали эпизиотомию.
  • В роддоме лежали 6 дней. Там меня все знали как ‘девушку, которая рожала в операционной’. Через 6 дней выписались домой. Сейчас детям 4 месяца, у нас все хорошо.
  • Никаких осложнений из-за тазового предлежания не было.

Признаки и виды беременности с несколькими плодами

Бихориальная беременность является самой распространенной.

В настоящее время врачи отмечают увеличение количества двойняшек благодаря применению ЭКО-технологий, гормональной стимуляции овуляции и лечения бесплодия, применения контрацептивных гормональных средств и лечения гормонами.

Может быть многоплодная беременность:

  • Разнояйцевая, при которой из 2 или больше разных яйцеклеток в животе матери формируются эмбрионы, которые имею собственные плаценты, пуповины и омниотические оболочки;
  • Однояйцевая, то есть сформированная из одной оплодотворенной, но неправильно поделившейся яйцеклетки. Такая беременности может быть бихориальной и монохориальной, то есть с одной и с двумя плацентами.

Чаще всего многоплодная беременность является дизиготной, разнояйцевой. Это значит, что в момент оплодотворения было 2 взрослых яйцеклетки и 2 сперматозоида, которые их оплодотворили. В организме здоровой женщины такое случается редко, поскольку уровень гормонов чаще всего не дает расходовать ресурсы организма попусту и выпускать больше яйцеклеток, чем нужно. Но, если уровень гормонов изменен, яйцеклеток может быть больше.

Бихориальная беременность характеризуется 2 отдельными плацентами и амниотическими оболочками. Один и второй ребенок часто не похожи друг на друга, и часто они рождаются разного пола.

  • Повышенный уровень гормона ХГЧ. Рост гормона в крови женщины можно определить даже на ранних сроках по тест-полоске, на которой появляется жирная вторая полоса;
  • Формирование полосы на передней стенке матки, делящей ее на две части. Полоса может быть вертикальной или горизонтальной. Это связано с расположением в животе эмбрионов, которые уже на ранних сроках занимают место в матке и практически не меняют его следующие недели;
  • Раннее появление живота и быстрое увеличение его размеров;
  • Отчетливое прослушивание 2 сердцебиений в разных участках живота, и результаты УЗИ. ДО 12 недели, то возможны ошибки, но на более поздних сроках УЗИ – самый точный показатель;
  • Одним из признаков рождения близнецов считается генетическая предрасположенность. Считается, что если в семьях у родителей было большое количество близнецов, то вероятность рождения двойняшек в следующих поколениях растет;
  • Существуют и не обязательный показатель многоплодной беременности. Например, сонливость и апатичность уже в первые недели, ранний токсикоз, изменение кожных покровов на лице и животе. На все эти признаки напрямую влияет уровень гормонов в организме женщины, который изменяется на ранних сроках вынашивания ребенка.

Есть и другие признаки МБ, по которым можно предсказать рождение двух или более детей сразу. Но все эти признаки относятся к более поздним срокам, и определяются по большей части акушером-гинекологом в больнице.

Второй вид многоплодной беременности – монохориальная, с одной плацентой и двумя пуповинами. Этот вид вынашивания нескольких детей встречается реже, и определить ее рекомендуется на ранних этапах, чтобы у врачей была возможность повлиять на ее развитие, и сохранить женщине здоровье.